(877) 560-9195
info@apolloresearch.ca
EN
À propos
À propos
Notre recherches
Frais
PATIENTS
Admissibilité
Comment ça fonctionne
FAQ
Ressources pour les patients
Témoignages de patients
MÉDECINS
Orienter un patient
SUCCURSALES
Québec
NOUVELLES
BLOGUE
Rendez-vous Virtuel
Nous contacter
RÉSERVER UN RENDEZ-VOUS
À propos
À propos
Notre recherches
Frais
PATIENTS
Admissibilité
Comment ça fonctionne
FAQ
Ressources pour les patients
Témoignages de patients
MÉDECINS
Orienter un patient
SUCCURSALES
Québec
NOUVELLES
BLOGUE
Rendez-vous Virtuel
Nous contacter
RÉSERVER UN RENDEZ-VOUS
Merci de m'avoir contacté! Notre équipe examine votre courrier électronique et vous contactera sous peu.
Name
*
Prénom
Nom
Phone
*
Date de Naissance
*
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Année
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Email
*
Province
*
Province*
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Nouvelle-Écosse
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Le Nunavut
Les Territoires du Nord-Ouest
Le Yukon (Territoire)
Raison pour avoir contacter
*
Raison pour avoir contacter*
Prendre rendez-vous
Patient existant
Enquête générale
Enquête recherche
Maison de retraite
Programme de cultivés chez soi
Programme pour Anciens
Programme d'assurance
Hidden
J'ai besoin d'aide en francais
J'ai besoin d'aide en francais
Pour qui remplissez-vous ce formulaire?
*
Pour qui remplissez-vous ce formulaire?*
Moi même
Je suis soignant pour un patient pédiatrique
Je suis soignant pour un patient adulte vivant dans une maison de soins
Nom du soignant
Nom du soignant
* À remplir si vous êtes un soignant.
Numéro de téléphone du soignant
* À remplir si vous êtes un soignant.
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
X
Name
*
Prénom
Nom
Phone
*
Date de Naissance
*
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Année
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Email
*
Province
*
Province*
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Nouvelle-Écosse
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Le Nunavut
Les Territoires du Nord-Ouest
Le Yukon (Territoire)
Raison pour avoir contacter
*
Raison pour avoir contacter*
Prendre rendez-vous
Patient existant
Enquête générale
Enquête recherche
Maison de retraite
Programme de cultivés chez soi
Programme pour Anciens
Programme d'assurance
Hidden
J'ai besoin d'aide en francais
J'ai besoin d'aide en francais
Pour qui remplissez-vous ce formulaire?
*
Pour qui remplissez-vous ce formulaire?*
Moi même
Je suis soignant pour un patient pédiatrique
Je suis soignant pour un patient adulte vivant dans une maison de soins
Nom du soignant
Nom du soignant
* À remplir si vous êtes un soignant.
Numéro de téléphone du soignant
* À remplir si vous êtes un soignant.
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
X
